Fiche patient volontaire

Dans le programme de notre formation en Naturopathie, un stage clinique est organisé pour chaque promotion. Cette expérience pour nos futurs diplomés permet  une réelle approche de la pratique clinique, plus particulièrement en iridologie, réflexologie, exercices respiratoire, réglages énergétiques, techniques manuelles, botanique… et surtout bilans naturopathiques et application des stratégies thérapeutiques sur des « patients » volontaires qui se prêtent au jeu pour offrir aux étudiants un terreau d’expérience irremplaçable.

Vous souhaitez participez en tant que patient volontaire ? Remplissez le formulaire ci-dessous.
Nous reprendrons contact avec vous dans les meilleurs délais.

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Profession (ou, à défaut, études effectuées) :

Informations confidentielles (à complèter et à remettre aux formateurs / superviseurs)

Pour vous conseiller au mieux dans le respect des diagnostics et traitements médicaux en cours, il nous est indispensable de disposer des informations suivantes.

Santé et médicaments


Je consomme / j'ai consommé / j'ai reçu dans les 5 dernières années des médicaments allopathiques :

Je prendrai avec moi : mes médicaments (avec notice), mes compléments alimentaires, mes ordonnances médicales.
Maladies, opérations, accidents. Si oui, lesquel(le)s ? (date, traitement) :

Traitement médical en cours Si oui, lesquel(le)s ? :

  • Copie des résultats des examens médicaux (représentatifs) et des 2 dernières analyses sanguines.
  • Liste et posologie des médicaments en cours + copie de leur notice.


  • Antécédents de santé familiaux :


Alimentation Suivez-vous un régime particulier ? Si oui, depuis quand et lequel ?


  • Plan alimentaire représentatif (petit déjeuner, diner, souper, collations, boissons, susceptibilités alimentaires, etc.).
  • Liste et posologie des compléments (et noms des laboratoires) + copie de leur notice..


Etes-vous suivi(e) par :

Un médecin généraliste
Un médecin spécialiste
Un praticien de santé naturopathe
Un ostéopathe
Un acupuncteur
Un sophrologue
Autre(s)

Quelles activités physiques pratiquez vous et combien d'heures par semaine ?
(A mentionner : toute contre-indication éventuelle : pratique physique, etc.)


Quels sont vos motifs de consultation ?


Tout autre information ou remarque que vous jugez utile :


Vous pouvez charger les documents que vous jugerez nécessaire ici :


Signature pour accord :

Merci pour votre inscription !

Nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

L’équipe de l’ISNAT